Avaliação de Crescimento Infantil

Crescimento lento/estacionado

Crescimento acelerado

Crescimento desproporcional

Outra alteração:

Velocidade da alteração:

ANTECEDENTES GESTACIONAIS E PERINATAIS

Intercorrências na gestação:

Diabetes gestacional

Hipertensão

Uso de medicamentos:

Infecções:

Outras:

Peso ao nascer (g):

Comprimento ao nascer (cm):

Perímetro cefálico ao nascer (cm):

Tipo de parto:

Internação em UTI neonatal:

ALIMENTAÇÃO

Aleitamento materno:

Exclusivo até meses

Misto desde meses

Artificial desde o nascimento

Introdução alimentar:

Idade de início (meses):

Dificuldades:

Alimentação atual:

Número de refeições/dia:

Consumo de leite e derivados (quantidade/dia):

Consumo de proteínas:

Consumo de vegetais e frutas:

Consumo de carboidratos:

Alimentos preferidos:

Alimentos rejeitados:

Apetite:

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Doenças crônicas diagnosticadas:

Asma

Alergias

Cardiopatias

Doenças renais

Doenças neurológicas

Doenças genéticas/síndromes

Doenças inflamatórias intestinais

Doença celíaca

Outras:

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Idade dos marcos de desenvolvimento:

Sustentou a cabeça (meses):

Sentou sem apoio (meses):

Engatinhou (meses):

Andou sem apoio (meses):

Primeiras palavras (meses):

Controle de esfíncteres (anos):

Desenvolvimento escolar:

Desempenho escolar:

Bom

Regular

Ruim

Dificuldades específicas:

Comportamento:

Típico para idade

Hiperatividade

Desatenção

Isolamento

Ansiedade

Outros:

HISTÓRIA SOCIAL E AMBIENTAL

Condições socioeconômicas:

Atividade física:

Tipo:

Frequência (vezes por semana):

Duração (minutos/horas):

HISTÓRIA FAMILIAR

Padrão de crescimento dos pais na infância/adolescência:

Pai:

Normal

Tardia

Precoce

Mãe:

Normal

Tardia

Precoce

Idade da menarca (mãe) em anos:

Idade do estirão puberal (pai) em anos:

Consanguinidade entre os pais:

Doenças familiares:

Endocrinopatias:

Doenças genéticas:

Doenças crônicas:

Alterações de crescimento:

Distúrbios pubertários:

EXAME FÍSICO

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso atual (kg):

Percentil do peso:

Escore Z do peso:

Estatura atual (cm):

Percentil da estatura:

Escore Z da estatura:

IMC (kg/m²):

Percentil do IMC:

Escore Z do IMC:

Perímetro cefálico (cm):

Percentil do PC:

Escore Z do PC:

Envergadura (cm):

Segmento superior (cm):

Segmento inferior (cm):

Relação SS/SI:

Formulário de Avaliação de Crescimento Infantil

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Padrão de crescimento percebido:

Velocidade da alteração:

ANTECEDENTES GESTACIONAIS E PERINATAIS

Intercorrências na gestação:

Tipo de parto:

Internação em UTI neonatal:

ALIMENTAÇÃO

Aleitamento materno:

Introdução alimentar:

Alimentação atual:

Apetite:

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Doenças crônicas diagnosticadas:

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Idade dos marcos de desenvolvimento:

Desenvolvimento escolar:

Comportamento:

HISTÓRIA SOCIAL E AMBIENTAL

Condições socioeconômicas:

Atividade física:

HISTÓRIA FAMILIAR

Padrão de crescimento dos pais na infância/adolescência:

Consanguinidade entre os pais:

Doenças familiares:

EXAME FÍSICO

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Formulário de Avaliação de Crescimento Infantil

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Padrão de crescimento percebido:

Velocidade da alteração:

ANTECEDENTES GESTACIONAIS E PERINATAIS

Intercorrências na gestação:

Tipo de parto:

Internação em UTI neonatal:

ALIMENTAÇÃO

Aleitamento materno:

Introdução alimentar:

Alimentação atual:

Apetite:

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Doenças crônicas diagnosticadas:

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Idade dos marcos de desenvolvimento:

Desenvolvimento escolar:

Comportamento:

HISTÓRIA SOCIAL E AMBIENTAL

Condições socioeconômicas:

Atividade física:

HISTÓRIA FAMILIAR

Padrão de crescimento dos pais na infância/adolescência:

Consanguinidade entre os pais:

Doenças familiares:

EXAME FÍSICO

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Exportação